1 早期復(fù)蘇和防止進一步出血

推薦意見由原來的兩條變?yōu)槿龡l，其中第3條是由第二部分調(diào)整過來的。（1）對于需要緊急外科手術(shù)止血的患者，應(yīng)盡量縮短受傷至手術(shù)的時間（IA）；

（2）開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶，且依據(jù)Kragh等的研究結(jié)論進一步調(diào)高了術(shù)前使用止血帶控制大出血的推薦等級（1C—1B），這樣有利于術(shù)前盡量控制大出血，減少血液的丟失，減輕后續(xù)的病理生理改變，改善預(yù)后；

（3）對于沒有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開始機械通氣時采用正常的通氣量（1C）。

2 診斷和監(jiān)測出血

推薦意見共9條，相對于2010年的歐洲指南，該部分變化不大。

（1）應(yīng)根據(jù)患者的生理指標(biāo)、損傷的解剖類型、損傷機制以及患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)，綜合評估患者出血的程度（1C）；

（2）明確出血部位的失血性休克患者，如果初始的復(fù)蘇無效，則應(yīng)立即采取控制出血的措施（1B）；

（3）未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進一步的評估

（IB）；

（4）懷疑有軀干部損傷的患者，推薦早期進行影像學(xué)檢查（FAST）或CT以明確有無胸腹腔游離液體（IB）；

（5）對存在明顯腹腔積液而血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)采取緊急的干預(yù)措施（1A）；

（6）血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦使用CT進行進一步的評估（1B）；

（7）不推薦單獨使用紅細胞比容（HCT）檢測作為評估出血程度的獨立實驗室指標(biāo)（1B）；

（8）推薦檢測血清乳酸或剩余堿（BE）作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標(biāo)（1B）；

（9）推薦常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血障礙，包括早期、重復(fù)和聯(lián)合檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）和血小板（PLT）（1C），推薦使用血栓彈力圖幫助明確凝血障礙的特征和指導(dǎo)止血治療（2C—1C）。

該部分主要強調(diào)經(jīng)過早期復(fù)蘇后，如果患者仍存在休克、灌注不足等繼續(xù)失血現(xiàn)象，應(yīng)立即進一步評估出血程度、出血的可能部位，尤其是考慮出血部位在腹腔、胸腔等常規(guī)體檢不易發(fā)現(xiàn)的部位，應(yīng)立即行FAST或CT等影像學(xué)檢查，進一步明確或排除診斷。

同時，對于休克患者，應(yīng)給予緊急止血干預(yù)措施，包括止血藥的使用等。如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，可再采取其他方式進一步評估出血程度及出血部位。

急性大出血者，由于血液濃縮，早期HCT可能與失血程度不符，因此，不能從單一的血液學(xué)指標(biāo)評價失血程度，需要多指標(biāo)綜合評價。

微循環(huán)灌注指標(biāo)，如血乳酸、堿剩余等可以作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標(biāo)。條件允許的情況下推薦使用血栓彈力圖協(xié)助明確凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。

3 組織氧合、輸液和低體溫

推薦意見共5條，第5條由第五部分調(diào)整過來。該部分推薦意見主要更新了維持組織灌注的措施，尤其是合并腦損傷時的灌注壓，以保證腦等重要器官的灌注，改善預(yù)后。

（1）對于沒有腦損傷的患者，在嚴(yán)重出血控制之前可將收縮壓維持在80-90mmHg；對于合并嚴(yán)重?zé)┠X損傷[Glasgow昏迷計分法（GCS）<8]的失血性休克患者，應(yīng)維持平均動脈壓至少80mmHg以上，以保證腦灌注；

（2）對于低血壓的創(chuàng)傷出血患者應(yīng)進行液體治療（1A），液體復(fù)蘇的首選液體為晶體液，如果需要膠體液，其劑量也應(yīng)限制在一定的范圍內(nèi)，尤其是嚴(yán)重腦損傷患者不宜輸注白蛋白，因為多項研究證實，白蛋白可以增加嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的病死率；對于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，也應(yīng)避免使用低滲溶液如乳酸格林液，以免加重腦水腫而使病情惡化。

但在創(chuàng)傷大出血早期可以使用高滲溶液，然而效果并不優(yōu)于晶體液或膠體液。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透傷患者，推薦使用高滲液體，有利于維持患者血管內(nèi)液體容量，減少滲出；

（3）如液體復(fù)蘇無效、血壓持續(xù)偏低的患者，推薦使用縮血管藥來維持目標(biāo)平均動脈血壓，首選藥物為去甲腎上腺素；對于心功能不全，推薦首先使用正性肌力藥，維持目標(biāo)平均壓的根本目的是維持足夠的灌注壓，改善組織器官的微循環(huán)，減輕器官功能損傷；

（4）推薦早期采取措施減少熱量丟失，對低體溫的患者進行復(fù)溫，以達到并維持正常的體溫（1C）；對于合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建議使用33℃-35℃的低溫治療并維持奮48h（2C）以減少腦氧耗，減輕腦損害；（5）大出血患者輸血的目標(biāo)血紅蛋白值沒有變化，仍為70-90g/L。

4 迅速控制出血

該部分變化不大，推薦意見共5條。

（1）創(chuàng)傷大出血患者，應(yīng)采取一切必要的措施迅速控制出血，包括填塞、直接外科手術(shù)以及局部止血措施等；對于嚴(yán)重大出血而瀕臨衰竭狀態(tài)的患者，可以采取更極端的辦法，如主動脈鉗夾控制出血等（1C）；

（2）有失血性休克的骨盆環(huán)破裂的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施（1B）；

（3）對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實施腹膜外填塞、動脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血（1B）；

（4）合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血障礙征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實施損傷控制外科策略（1C—1B）；其他需要實施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血障礙、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、耗時的操作、同時合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷（1C）；對于血流動力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實施確定性外科手術(shù)（1C）；

（5）對于實質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動脈出血患者，推薦聯(lián)合使用局部止血藥、其他外科方法或填塞法等（1B）迅速控制出血，以減少血液的丟失，改善預(yù)后。

5 出血和凝血功能障礙的處理

推薦意見共12條，該部分更新最多，包括推薦級別的上升和新增推薦意見，尤其是近年來抗凝、抗血小板治療患者的增多，對于抗凝患者創(chuàng)傷大出血時新增了4條推薦意見：

（1）推薦盡早檢測并采取措施維持凝血功能（1C）；

（2）對于出血或存在大出血風(fēng)險的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g（給藥時間>10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（lA）；創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（1B）；建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸（2C）。

患者的凝血功能主要分為兩方面:凝血和纖溶。創(chuàng)傷大出血患者早期的出血往往是原發(fā)性創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血，后期則是纖溶亢進導(dǎo)致的凝血功能障礙而繼發(fā)性出血。

依據(jù)上述對纖溶亢進的認識，2004年對既往研究進行Meta分析，共有2項研究符合標(biāo)準(zhǔn)：1979年Auer等隨機觀察了20例患者，未得到有用的數(shù)據(jù)；1982年McMichan等隨機觀察了77例患者，報告了病死率、外科手術(shù)比例和輸血量等數(shù)據(jù)。

由于研究對象數(shù)量有限，這些轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)缺乏可信性，以及研究沒有報告有關(guān)接受再次手術(shù)患者的比例和接受輸血患者的比例，因此尚無充分的試驗證據(jù)支持或否定抗纖溶藥在急性創(chuàng)傷后的治療作用，需要進行更多的隨機對照試驗來評價抗纖溶藥對急性創(chuàng)傷的治療效果。

2005年，為了驗證抗纖溶藥對創(chuàng)傷大出血的治療效果，在WHO支持下進行了進一步的研究。2010年發(fā)表了研究結(jié)果，即CRASH-2試驗。

共40個WHO成員國參與，采用前瞻性隨機對照研究，經(jīng)過5年的研究，共收集2005年以后的嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者20211例，其中10096例納入氨甲環(huán)酸組，10115例納入對照組。

氨甲環(huán)酸組給予氨甲環(huán)酸（1g負荷量10min，隨后1g維持8h），對照組相應(yīng)給予生理鹽水。結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸組出血歸因病死率降低（4.9%vs5.7%，P=0.0077），總病死率降低（14.5%vs16.0%，P=0.0035）；兩組在栓塞事件、輸血量、需要外科手術(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而生活質(zhì)量氨甲環(huán)酸組明顯優(yōu)于對照組。

2011年對CRASH2研究數(shù)據(jù)進一步表明，研究早期使用氨甲環(huán)酸對大出血患者有影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸能夠曰^顯降低大出血導(dǎo)致的病死率，而創(chuàng)傷后3h使用麵甲環(huán)酸則可增加出血導(dǎo)致的病死率（X2=23.516，P=0.0000）。

對3h內(nèi)的數(shù)據(jù)進一步分析發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸組對出血導(dǎo)致死亡的OR隨著創(chuàng)傷后用時間的延遲而增加，創(chuàng)傷后即時使用氨甲環(huán)酸，其OR為0.61（95%C/=0.50~0.74），每延遲1h，OR增加15%（95%C/=8~23）。

以此為依據(jù)，2013年歐洲指南強調(diào)了應(yīng)早期實施抗纖溶措施。如果條件允許，最好在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑氨甲環(huán)酸，這樣可以更早更好地控制纖溶。

其機制為大出血時激活機體促凝血功能的同時，纖溶功能也相應(yīng)被激活，此時抑制纖溶，也就是增強了促凝血，減少出血，降低凝血因子的進一步消耗，改善預(yù)后；（3）對于大量輸血的患者，推薦監(jiān)測血槳離子鈣水平并維持在正常范圍（1C），因為鈣離子本身也是一種凝血因子參與凝血過程；

（4）對于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）（1B）或纖維蛋白原（1C）；如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿與紅細胞的輸注比例至少達到1:2（2C），以補充足夠的凝血因子；對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿（1B）；

（5）如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達15-20g/L，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀（1C）；推薦纖維蛋白原的起始劑量為3~4g，冷沉淀為50mg/kg（2C）；對于體重70kg的成人，大約相當(dāng)于15?20U，然后根據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測水平指導(dǎo)是否繼續(xù)輸注（2C）；

（6）推薦輸注血小板以維持血小板計數(shù)>50xl0VL（lC）；對于持續(xù)出血和（或）創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數(shù)維持在100x10VL以上（2C）；建議輸注的起始劑量為4~8U血小板，或者1個全血單位的血小板（2C）；

（7）建議對接受抗血小板治療的大出血或顱內(nèi)出血的患者輸注血小板（2C）；如果患者單獨使用阿司匹林，建議使用去氨加壓素（0.3ug/kg）（2C）；對于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測血小板功能（2C），如果明確血小板功能不良且存在持續(xù)的微血管性出血患者，建議使用濃縮血小板治療（2C）；

（8）對于使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素（0.3ug/kg）（2C），不建議在創(chuàng)傷出血患者中常規(guī)使用去氨加壓素（2C）；

（9）對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進行緊急拮抗（1B）；如果實施基于濃縮凝血酶原復(fù)合物的目標(biāo)導(dǎo)向的治療策略，血栓彈力圖提示有凝血啟動延遲的出血患者，則建議使用凝血酶原復(fù)合物（2C）；

（10）對于使用或懷疑使用抗Xa因子藥物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建議檢測底物特異的抗Xa因子活性（2C）；如果存在致命性出血，則建議使用大劑量的凝血酶原復(fù)合物（25~50U/kg）以逆轉(zhuǎn)利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的效應(yīng)（1C）；對于口服或懷疑口服凝血酶抑制藥（如達比加群）的患者，不建議使用凝血酶原復(fù)合物（2B）；

（11）已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血策略和最佳傳統(tǒng)止血措施的患者，如果大出血和創(chuàng)傷性凝血病持續(xù)存在，建議使用基因重組的活化Ⅶ因子（rFⅦ）（2C）；

對于單獨顱腦損傷引起的顱內(nèi)出血，不建議使用rFVDa（2C），研究顯示此類患者并不能獲益；

（12）建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓形成，包括間歇性氣囊加壓裝置（IPC）和（或）抗血栓彈力襪（2C）；推薦出血控制后24h內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓（1B）。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，由于活動受限、止血治療、血管損傷等因素，易誘發(fā)深靜脈血栓形成，預(yù)防措施可以改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后。但是指南不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器預(yù)防血栓（1C），因為放置濾器需要二次手術(shù)或終身抗凝治療。

6 救治流程

該部分為新增內(nèi)容，推薦意見共3條。（1）推薦每家醫(yī)療機構(gòu)對創(chuàng)傷出血患者實施具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的救治流程（1C）；（2）推薦使用救治核査表單以指導(dǎo)臨床處理（1B）；

（3）推薦每家醫(yī)療機構(gòu)在日常質(zhì)量管理中應(yīng)該包括對救治流程遵循情況的評估（1C）。

每家醫(yī)療機構(gòu)在日常質(zhì)量管理中，應(yīng)進行救治流程遵循情況等方面的質(zhì)量評估，如早期復(fù)蘇無效的低血壓患者從受傷至啟動止血措施的時間、從人院至得到全套血液檢查結(jié)果的時間、離開急診室前使用氨甲環(huán)酸的患者比例、不明確出血來源的出血患者從人院至CT檢査的時間、損傷控制外科的執(zhí)行情況、血栓預(yù)防的執(zhí)行情況等，否則會明顯增加創(chuàng)傷患者的病死率。

7 結(jié)語

嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程的質(zhì)量控制是提供救治效果的重要保障。遵循指南能夠改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果，但是指南需要個體化，因病施治和因地（環(huán)境條件）施治，盡最大可能控制創(chuàng)傷大出血，改善重要器官的灌注，減少致殘率，改善預(yù)后。

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