心臟驟停唯一有效治療方案的治療方案為心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）。然而，開始復(fù)蘇不成功時(shí)，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)需要判斷是否繼續(xù)CPR或如何CPR。

2015年歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（ERC）指南認(rèn)為雖然正在進(jìn)行高級(jí)生命支持，如果缺乏可逆性病因以及心臟停搏已經(jīng)超過20分鐘者應(yīng)該停止CPR。但是在其他情況下，CPR持續(xù)時(shí)間仍然不清楚。在ROC（ Resuscitation Outcomes Consortium ）- PRIMED研究的二級(jí)分析中，他們發(fā)現(xiàn)對(duì)于院外心臟驟停并且最終達(dá)到良好神經(jīng)功能預(yù)后（mRS 0-3）的患者中，90%者于20min內(nèi)恢復(fù)自主循環(huán)，99%者于37min內(nèi)恢復(fù)自主循環(huán)。院內(nèi)心臟驟停AHA跟著指南走-復(fù)蘇（GWTG-R）登記研究中，9912例成人患者生存出院，其中8.4%的患者在CPR 30分鐘后未恢復(fù)自主循環(huán)。在這些患者中出院時(shí)良好神經(jīng)功能狀態(tài)的比例并不比較短CPR持續(xù)時(shí)間者少。一項(xiàng)丹麥的院外心臟驟停的研究發(fā)現(xiàn)，3.8%生存超過30天的患者中急診CPR持續(xù)時(shí)間超過25min。

長時(shí)間傳統(tǒng)CPR（conventional CPR，CCPR）維持重要器官血供是非常困難的，因?yàn)轶w外胸外按壓的心輸出量較低，進(jìn)行性心肌功能障礙，以及復(fù)蘇者疲勞。體外循環(huán)CPR（Extracorporeal CPR，ECPR）是一種緊急靜脈-動(dòng)脈心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，長時(shí)間心臟驟停經(jīng)過傳統(tǒng)CPR不成功者采用該技術(shù)能夠恢復(fù)循環(huán)。在一項(xiàng)納入了135例成人院內(nèi)心臟驟停的研究中，經(jīng)過平均55.7+-27min CCPR仍未成功者開始采用ECPR，其中46例（34%）生存出院，41例（89%）良好神經(jīng)功能預(yù)后。Logistic回歸分析顯示CCPR持續(xù)30、60和90min的生存可能性分別為50%、30%和10%。一項(xiàng)院內(nèi)心臟驟停生存配對(duì)隊(duì)列研究比較了ECPR（59例）和CCPR（113例），當(dāng)CPR持續(xù)時(shí)間<30min、30-45min和45-60min時(shí)，ECPR組生存出院的比例分別是CCPR的2.1倍、3.4倍和5.4倍；當(dāng)CPR持續(xù)時(shí)間超過60min時(shí)，ECPR和CCPR的生存率分別為17.7%和0%。

最近一項(xiàng)納入了9項(xiàng)研究的meta分析發(fā)現(xiàn)與CCPR相比，ECPR 30天生存絕對(duì)增加13%，并且30天良好神經(jīng)預(yù)后比例更高。然而，所納入的研究皆為非隨機(jī)研究，質(zhì)量較低，偏倚較大；ECPR者更加年輕，病因更多為心因性。目前正在進(jìn)行的幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究探究是否ECPR由于CCPR。

盡管ECPR具有潛在的優(yōu)勢(shì)，但是其比CCPR更加復(fù)雜，花費(fèi)更高，開始治療的時(shí)間更長。另外，長時(shí)間ECPR還會(huì)增加不可逆腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示采用ECPR發(fā)生腦死亡的比例是CCPR的3倍。

不管采用何種復(fù)蘇技術(shù)，只有那些神經(jīng)功能有機(jī)會(huì)恢復(fù)的患者才值得進(jìn)行延長時(shí)間的復(fù)蘇；因此，選擇合適的患者是非常重要的。在ROC-PRIMED研究中，出院時(shí)良好神經(jīng)功能預(yù)后的可能性隨著復(fù)蘇時(shí)間的延長而逐漸降低，包括在每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，在下面的情況下良好神經(jīng)功能預(yù)后的可能性最大：最初表現(xiàn)為可除顫心律+有目擊者+旁觀者CPR。同樣，一項(xiàng)日本的登記研究納入了282183例成人患者，并且經(jīng)過長時(shí)間院前CCPR（直到60min），他們發(fā)現(xiàn)在旁觀者目擊心臟驟停的患者中，最初表現(xiàn)為可除顫心律和旁觀者CPR都是30天良好神經(jīng)功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，同時(shí)較長院前復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間降低了良好神經(jīng)功能預(yù)后的可能性。

法國衛(wèi)生部指南推薦以下情況可以考慮采用ECPR：1.心臟驟停和開始CCPR（無灌流）之間的時(shí)間間隔不超過5min，或最初的心律是可以除顫的；2.CCPR（低灌流）持續(xù)時(shí)間不超過100min；3.呼氣末CO2至少10mmHg。這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和其他標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被前瞻性驗(yàn)證。一項(xiàng)院外心臟驟?；颊叩南到y(tǒng)性綜述顯示，ECPR預(yù)后更好與以下因素有關(guān)：可除顫心律，低灌流時(shí)間較短，動(dòng)脈血PH較高，血乳酸較低；而與以下因素?zé)o關(guān)：年齡，性別和旁觀者CPR。

在難治性心臟驟停的患者中，在體位循環(huán)灌流建立以前仍然需要長時(shí)間CCPR。機(jī)械性CPR設(shè)備可以確保高質(zhì)量的CPR，很多人認(rèn)為機(jī)械CPR設(shè)備是院外心臟驟停ECPR的重要組成部分。機(jī)械設(shè)備將能夠確保經(jīng)過篩選的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)到導(dǎo)管室進(jìn)行冠脈造影和PCI過程中始終保持CPR。

最后作者認(rèn)為，最近的證據(jù)顯示，盡管較長復(fù)蘇時(shí)間與高死亡率有關(guān)，但是復(fù)蘇時(shí)間達(dá)到和超過30min后患者仍然有可能獲得良好神經(jīng)功能預(yù)后。當(dāng)CCPR無效時(shí)，可以考慮ECPR。機(jī)械性CPR設(shè)備可以協(xié)助CCPR，橋接ECPR。應(yīng)該認(rèn)真衡量延長CPR的益處和風(fēng)險(xiǎn)。延長復(fù)蘇時(shí)間時(shí)應(yīng)該考慮如下因素：是否可逆性病因，最初的心律，有無目擊者，復(fù)蘇時(shí)間間隔等。

文獻(xiàn)出處：Nolan JP1,2, Sandroni C3.In this patient in refractory cardiac arrest should I continue CPR for longer than 30 min and, if so, how?Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1501-1503. doi: 10.1007/s00134-017-4745-9. Epub 2017 Mar 16.

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