今年84歲的龍老伯，因活動后出現(xiàn)胸悶、氣促來中山一院就診。專家檢查發(fā)現(xiàn)其血壓為145/50，主動脈聽診區(qū)聞及舒張期嘆氣樣雜音，診斷為感染性心內膜炎、肺部感染、肺動脈高壓，B超檢查提示患者的主動脈瓣贅生物形成，中重度主動脈瓣關閉不全，并有輕度狹窄，血培養(yǎng)提示糞腸球菌感染，經過系統(tǒng)性抗感染治療后，贅生物仍然存在，需要手術進行換瓣。此外，他還患有腎功能不全（代償期）、低蛋白血癥等基礎疾病。

因為主動脈瓣贅生物的影響，心臟不能充分供血，在代償機制下，血壓更高，心臟負荷更高，更難承受，從而加劇心衰。”吳鐘凱介紹，龍老伯如果不做手術，估計最多只能活半年命。

經過全科討論，專家認為病人的核心病變主要是感染性心內膜炎合并主動脈瓣關閉不全，雖然是個高齡患者，但手術指征明確。盡管如此，專家們還是要面臨著患者術后出現(xiàn)腎功能衰竭需要血液透析等諸多風險。

因為短期內手術是唯一的有效治療方法，吳鐘凱決定為龍老伯進行限期手術。手術開始后，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)、手術室醫(yī)護人員緊密協(xié)作，做好心肌保護和肺保護。

擔心瓣膜上的贅生物掉下來，進入血液循環(huán)的話會有嚴重后果，所以我們手術做得非?？?。”吳鐘凱說，只用40多分鐘就順利做完了手術。手術后，龍老伯返回重癥室，經監(jiān)護醫(yī)生的精心治療和監(jiān)護護士細心護理，不僅實現(xiàn)了當天拔除氣管插管，還避免了血液透析，術后第一天安全轉回普通病房。

不過，患者因為術前有肺部感染，肺動脈高壓，營養(yǎng)狀況差，術后出現(xiàn)多痰、氧合差、咳嗽無力、低氧血癥等癥狀。該院呼吸科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科和康復理療科等聯(lián)合對其進行多學科綜合治療。目前，龍老伯已經逐步康復，于近日出院。

做這類手術，60歲以下的人群風險不大，但超過60歲，每增加5歲，其手術風險就增加1%。”吳鐘凱指出，隨著技術的進步，如今高齡患者已不再成為心臟手術的禁區(qū)，但80歲以上的老人換瓣膜依舊罕見。

老人做手術，要評估獲益與風險，看是否得不償失。“高齡手術的困難在于老人全身器官衰退，往往冠脈有鈣化，手術時間長的話，老人耐受不了。”吳鐘凱說，以龍伯為例，醫(yī)生需要依據(jù)心肺肝腎腦五大功能做加減法，來評估手術的成功機會。

心臟功能：龍伯受損后的心臟功能維持在50％以上，通常來說可以耐受手術。

肺功能：龍老伯有肺部感染，屬于手術危險因素。慢阻肺患者需要靠呼吸機治療，但上呼吸機的時間一長，并發(fā)癥往往也會增多。

肝功能和腎功能：龍老伯的肝腎功能不好。以前在風險評估中排在很前的位置，如果肝腎功能不好，往往醫(yī)生傾向于不動手術?，F(xiàn)在隨著透析水平大大進步，肝腎功能不好的病人在手術前和術后能得到有效控制。

和手術相比，護理同等重要，護理不當，可能導致手術功虧一簣。“我們發(fā)現(xiàn)，老年病人中同時患有慢性肺氣腫的人很多。心臟手術后，老人比年輕人的痰要多得多。”吳鐘凱說，此時要通過精心的護理，及時排痰來改善老人的癥狀。

手術后要上呼吸機靜臥，但是高齡老人容易形成靜脈血栓。過去老年搭橋病人死亡率高，就是因為這個原因。”吳鐘凱說，吸取前人的教訓，高齡老人術后需要早拔管、早些開始下地運動，拔管后可以用不插管的呼吸面罩輔助治療。

老人常見的另一問題是血壓高。“我們最怕老人術后蘇醒的一瞬間，很容易發(fā)生危險。”吳鐘凱說，手術期間，在麻醉狀態(tài)下，病人的血壓可以被醫(yī)生控制得平穩(wěn)。而在蘇醒瞬間，病人感知到疼痛或者術后情緒暴躁時，血壓一飆高就會有危險。因此，術前就要教育老人，請他在蘇醒后盡力控制自己的情緒，聽從醫(yī)生和護士的指導。